別記様式第1号(第3条関係)
表示マーク交付(更新)申請書

年　　　月　　　日　

　渋川広域消防本部

　　消防長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク(□　金・□　銀)の交付(更新)を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
	収容人員	　	管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	　　　　　　　造　地上　　　階　地下　　　階	
		床面積　　　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　　　m2	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	第　　　　　　号	
添付書類	□　防火(防災管理)対象物定期点検報告書(写)
□　防火(防災管理)対象物定期点検の特例認定通知書(写)
□　消防用設備等点検結果報告書(写)
□　定期調査報告書(写)
□　製造所等定期点検記録(写)
□　その他消防本部等が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　□印がある欄については、該当の□印にレを付けること。