別記様式第11号(第19条関係)
廃止届出書
年　　月　　日　

　渋川広域消防本部
　　消防長　　様

住所　(電話　　　　　　)　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	政令別表第1の区分	　	
設置場所	　	
届出設備	設備名	　	
	設置届出年月日	　	番号	　	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　当該設備の設置届出書を添付すること。