別記様式第12号(第20条関係)
少量危険物等タンク検査申出書
年　　月　　日　

　渋川広域消防本部
　　消防長　　　　様

住所　(電話　　　　　　)　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	　	容量	l　	
タンクの最大常用圧力	kpa　　	
タンクの製造者及び製造年月日	年　　　月　　　日	
検査希望年月日	年　　　月　　　日	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　申出書には、タンクの構造明細書を添付すること。
　　　4　※印の欄には、記入しないこと。