別記様式第6号の4(第16条関係)
水道　	断水
減水	　届出書	

年　　月　　日　
　　渋川広域消防本部
　　　消防長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　(電話　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　	
断水
減水	予定日時	自
至	
断水
減水	区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　断、減水区域の略図を添付すること。