別記様式第2号の5(第9条関係)
喫煙等承認申請書
年　　月　　日　　
　　渋川広域消防本部
　　　消防長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　)　　	
目的	　	
喫煙等の別	　	
対象物	所在地	　	
	名称	　	
	指定場所	　	
期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
方法	　	
火災予防上の措置	　	
消火用具	　	
責任者	住所	　	
	職・氏名	　	
交付番号第　　　号	
　上記について	申請のとおり承認します。
下記の理由により不承認とします。	
　　　　　　年　　月　　日
渋川広域消防本部　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　印　
記
　理由	
※　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者、主たる事務所の所在地を記入する。