別記様式第6号の6(第16条関係)
露店等の開設届出書
年　　月　　日

　渋川広域消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　印　	
開設期間	自　年　月　日
至　年　月　日	営業時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
開設場所	　	
催しの名称	　	
開設店数	　	消火器の配置本数	　	
現場責任者氏名	(電話　　　　　　　　)	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。