別記様式第6号の2(第16条関係)
煙火　	打上げ
仕掛け	　届出書	

年　　月　　日　
　　渋川広域消防本部
　　　消防長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　(電話　　　　)　
氏名　　　　　　　　　印　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	発生場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　その他必要事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　5　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。