別記様式第10号(第18条関係)
少量危険物　
指定可燃物　	貯蔵
取扱い	　の種類、数量変更届出書	

年　　月　　日　
　　渋川広域消防本部
　　　消防長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　印　	
貯蔵又は取扱いの場所	地名地番	　	
	名称	　	
届出年月日
(施設設置時)	　	届出番号	　	
品名及び貯蔵又は取扱最大数量	　	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	変更前	　	　	　	　	
	変更後	　	　	　	　	
変更予定期日	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。