別記様式第１号（第３条関係）
り  災  証  明  申  請  書

                                                     　　年　　月　　日

  渋川広域消防本部
  消防長　　　　　　　　　様

                                 　　　住　所
                                申請者
                                       氏　名             　           ,	

 使用目的
	
 □ 保険(共済)請求
 □ 家屋の滅失登記
 □ その他(                   )	

 必要部数

        部

 申請者とり災
 物との関係	
 □所 有 者　　　   □管 理 者             □占 有 者
 □担保権者         □保険契約者           □そ の 他	

 出火日時	
            年　　月　　日　　　時　　分頃	

 り災場所

	
証明内容	

	

 ※受　付　欄

	

	

※備考欄

	

	
記載要領
  １　代理人の場合は、委任状を添えて申請してください。（書式は問いません。）
  ２　該当する□には、レ印を記入してください。
  ３　出火日時及び証明内容については、消防職員の指示により記入してください。
  ４　※の欄には、記入しないでください。