別記様式第１号（第３条関係）
表示マーク交付（更新）申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　渋川広域消防本部

 　 消防長　　　　　　　　　　　様

                                　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

                                　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□ 金・□ 銀）
　の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防 火 対 象 物	所  在  地		
	名　　　称		
	用　　　途		※令別表第一（　　）項	
	収 容 人 員		管理権原	□ 単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	              造　地上　　　階　地下　　　階	
		床面積              ㎡　　延べ面積              ㎡	
交 付 年 月 日	　　　　年　　月　　日	交付番号	第　　　　　号	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

	

	
 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
       ２　※の欄は、記入しないこと。
       ３　□印がある欄については、該当の□印にレを付けること。